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益陽市城鎮職工生育保險實施細則

  時間:2015-02-25  

    

爲了維護職工的合法權益,保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療保健需要,權衡生育和避孕節育措施費用負擔,根據《湖南省城鎮職工生育保險辦法》(以下簡稱《辦法》)和《益陽市人民政府辦公室關于貫徹實施(辦法)有關事項的通知》,以及計劃生育有關法律,法規,結合我市實際,特制定本實施細則。

第一條  生育保險覆蓋全市境內城鎮所有用人單位及其職工,生育保險費由用人單位統一繳納,職工個人不繳納生育保險費。征繳的生育保險基金,納入單獨的社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,專款專用,任何單位和個人不得挪用。統籌地區生育保險經辦機構負責生育保險費的征繳,待遇支付及統計等具體經辦工作;負責基金收支預、決算編制工作。

(一)       生育保險統籌層次與基本醫療保險保持一致,凡依據《辦法》規定

參加生育保險的用人單位,應當在經辦機構規定的時間內辦理生育保險登記。生育保險繳費基數與基本醫療保險繳費基數相一致。

(二)       生育保險根據“以支定收,收支平衡”的原則籌集資金,用人單位

的繳費率爲上年度本單位職工工資總額的0.6%,職工個人不繳納生育保險費。

(三)       生育保險費不實行減免。用人單位未及時按規定繳納生育保險費的,

由勞動保障部門責令限期繳納。逾期仍未繳納的,除補發欠繳費外,從欠繳之日起,按照國家有關規定,按日加收2‰的滯納金,滯納金並入生育保險基金。在欠費期間發生的生育保險有關費用,生育保險基金不予支付,由單位個人承擔。

  (四)   生育保險基金支出包括:

 1 生育津貼支出;

   2 生育補助金支出;

   3 生育醫療費支出;

 4流産,引産醫療費支出;

   5 計劃生育手術費支出。

第二條  生育津貼支出

(一)         參加了生育保險並按時繳納了生育保險費的用人單位的女職工,在

職期間計劃內生育,或經人口和計劃生育部門納入生育計劃的妊娠過程中,因故終止妊娠,在産假時間內,由發放工資變更爲享受生育津貼。

(二)         女職工生育享受産假90天,由下列情形的,還可以按照下列規定享

受生育補貼:

1 難産的,增加産假15天;

2 多胞胎生育的,多生育一個孩子,增加産假15天;

3 晚育的,增加産假30天;

4 産假期間領取《獨生子女父母光榮證》的,增加産假30天。

   以上屬《中華人民共和國勞動法》規定的産假(90天)和難産,多胞胎生育增加的産假的生育津貼由生育基金支付;屬計劃生育獎勵的産假的生育津貼由用人單位支付。

(三)         女職工懷孕2個月以下終止妊娠的,産假15天;懷孕2個月以上,

4個月以下終止妊娠的産假30天;懷孕4個月以上終止妊娠的産假42天。以上産假的生育津貼由生育保險基金支付。未納入計劃的懷孕終止妊娠不享受生育津貼。

(四)         女職工産假含法定假日。

第三條       生育補助金支出

(一)              參保單位符合規定的女職工失業後,在領取失業救濟金期間生育的,

從生育保險基金中支付一次性生育補助金(含相關的生育醫療費用),標准爲統籌地區上年度人均生育醫療費用。男職工失業後未繼續繳納醫療保險費(含生育保險費)的,其配偶不享受生育保險補助待遇。

(二)              參保單位的男職工配偶(無工作單位)生育第一胎(不含終止妊娠),

並符合計劃生育,婚姻法等規定,在産假期間領取了了《獨生子女父母光榮證》的,由生育保險統籌基金給付一次性生育補助金,標准爲統籌地區上年度人均生育醫療費用的50%

第四條       生育醫療費支出

(一)              女職工在生育保險定點醫療服務機構生育或終止妊娠所發生符合規

定的檢查費,接生費,手術費,住院費和醫藥費由生育保險統籌支付,超出規定範圍和標准的費用由職工個人負擔。前述費用僅限于産婦本人,涉及嬰兒醫治,護理等費用,生育保險統籌基金不予支付。

   依法使用人類輔助生死技術手段生育所發生的費用,可參照當地上年度

人均生育醫療費用定額支付,超出支付範圍和標准的費用,生育保險統籌金不予支付。

(二)              符合規定的女職工因生育引起並發症的醫療費用,在産假期間,由

生育保險統籌金支付;産假期滿後需繼續治療的費用,按基本醫療保險規定處理。並發症及孕産期因其它疾病發生的醫療費,按基本醫療保險規定處理。

(三)              符合規定的女職工生育保險基金的具體執行範圍、項目,標准按《益

陽市城鎮職工生育保險統籌醫療項目定額結算標准》支付。

第五條       節育手術費支出

(一)    職工節育手術費用是指職工因計劃生育需要,在定點醫療服務機構

實行計劃生育手術以及由此引起並發症的醫療費用。職工實行計劃生育手術及醫治並發症的第一次費用,按湘價費[2001]224號文件規定的範圍和標准由生育保險統籌基金支付,第二次以上實施上述手術以及由手術引起的疾病治療費用,生育保險統籌基金不予支付,按基本醫療保險及計劃生育有關政策規定辦理。

(二)    按國家規定免費供應避孕藥,避孕工具的費用由計劃生育事業費開

支,生育保險統籌金不予支付。

(三)    職工因實行計劃生育手術享受國家規定的産假,用人單位按有關政

策規定給予獎勵。

(四)    按照計劃生育政策規定,因醫療事故造成的計劃生育手術並發症,

應當由施行手術的單位承擔治療費,生育保險統籌基金不予支付。

(五)    職工因未落實計劃生育措施導致不符合法定生育條件懷孕的終止妊

娠手術費用,由受術者承擔,並不享受假期待遇。

第六條       生育保險其它待遇支出

(一)           對違反《湖南省人口和計劃生育條例》規定,年度征收社會撫養

費處理的職工育不享受生育保險各項待遇。

(二)           因犯罪,酗酒,吸毒,自己不慎,自傷,他傷,患病,責任事故

等照成妊娠終止的醫療費用,生育保險統籌基金不予支付。

(三)           出差,異地,公派出境,出國人員且所在單位繳納了生育保險

費的,所發生的生育津貼按本人單位參保的統籌地區標准支付。

第七條       生育保險費的支付標准和計算辦法

(一)   參保女職工在職期間計劃內的生育,或經人口與計劃生育部門批

准納入生育計劃的過程中因故終止妊娠,其産假期間由所在單位(或工資發放中心)發放工資變更爲在生育保險經辦機構領取生育津貼。女職工享受生育津貼期間單位工資(僅指生育保險繳費工資基數項目)停發,每天享受生育津貼的標准爲上年度本單位職工月平均繳費工資除以30天之商。底于本人月工資標准的,由用人單位補足。

(二)   暫不具備條件的統籌地區,符合規定的生育醫療費,節育手術費,

可先由本人全額墊付,診療結束後,由本人所在單位專辦人員持有關材料和憑證到所屬統籌地區生育保險經辦機構辦理領取生育津貼和報銷有關醫療費用。

第八條       符合規定的生育醫療費用由生育保險經辦機構按協議直接與定點醫

療服務機構結算;生育津貼,生育補助金由生育保險經辦機構通過用人單位或委托機構向個人支付,並創造條件逐步過渡到社會化發放。

第九條       申領生育保險待遇,需提交以下材料:

(一)              人口和計劃生育行政部門出具的屬于計劃內生育的證明(〈生

育證〉),〈獨生子女父母光榮證〉等);

(二)              夫妻雙方身份證(夫妻雙方不在同一統籌地區的,還須提供

對方已參加生育保險或不屬參保範圍的證明材料);

(三)              定點醫療機構出具的生育醫學證明(出生醫學證明、嬰兒死

亡證明、流産醫學證明、專家鑒定證明、節育證明、相關醫療費用單據等);

(四)              是失業婦女的,還須提交失業保險經辦機構審核有效《失業

保險金領取證》;

(五)              男職工配偶無單位的,提交其配偶居住的村民委員會或城鎮

居民委員會出具的無工作單位的證明和結婚證;

(六)              受委托代爲申領的,除本條第(一)至(五)項規定的證明

材料外,還應當提交申領人出具的委托書和受托人的身份證;

(七)              勞動和社會保障部門規定的其它材料。

第十條       男職工配偶無工作單位並符合領取規定的生育補助金,由男方所在

單位專人持有關材料和憑證到生育保險經辦機構領取。

第十一條        單位或托管機構專辦人員將有關待遇補償給受益人時,應有本人

領取簽名,並保存備查,以確保生育保險待遇落實到位。

第十二條        生育保險的保障範圍、醫療服務項目、支付標准按《益陽市城鎮

職工生育保險統籌項目支付標准》執行。

第十三條        勞動保障行政部門根據《辦法》和市人民政府有關規定,主持規

定和調整生育保險實施規劃和方案;會同有關部門制定生育保險定點醫療服務機構的資格審定辦法;指導、協調、督查生育保險宣傳培訓、運行及管理,及時研究解決工作中出現的問題,組織有關部門、專家對生育保險中出現的糾紛進行鑒定、裁決。

第十四條        勞動保障部門設立的生育保險經辦機構負責生育保險的基金征

繳、管理和支付;負責與具備定點資格的生育保險醫療服務機構簽定服務協議;建立生育保險預決算制度,編制有關統計報表。生育保險經辦機構所需事業經費由同級財政預算安排,不得從生育保險基金中提取。

第十五條        生育保險基金由基本醫療保險經辦機構統一征繳和管理,但要單

獨建立財政專戶,與基本醫療保險基金分別運行、分別核算、分別決算和統計,不得互相擠占和挪用,並接受勞動保障、財政、審計部門和參保單位及職工的監督。

第十六條        凡不列入生育保險統籌基金支付範圍的費用,有規定的按規定執

行,無規定的,由勞動保障行政部門協商有關部門另行制定。

第十七條        生育保險住院醫療辦理程序和待遇支付 

(一)   參保職工計劃內分娩住院醫療的,由定點醫療機構開具“住院

證”,持本人“兩證一卡”,計劃內分娩引産術需持〈生育證〉到定點醫療的醫保辦進行審批登記,再到醫院的生育保險住院手續辦理窗口刷讀IC卡,並納入個人自費部分的預付金,辦理住院手續。

(二)   參保職工住院期間須每天對醫院打印的“生育保險住院費用逐日

清單”進行審核和簽字認可,凡與實際發生的項目和費用不相符的應及時找院方核對後要求糾正。辦理出院手續時,須認真查驗“生育保險住院費用結算單”,並與醫院結清超過生育保險統籌基金支付範圍和支付標准的個人自負醫療費用。

(三)   參保職工因生育醫療和節育醫療在本統籌地區範圍內的轉診轉

院,須根據逐級轉院和轉入定點醫院的原則進行,由轉出醫院的婦産科提出申請,醫院醫保科和分管院長簽字同意,再到轉入醫院醫保科按規定辦理入院手續。

(四)   因市內定點醫療機構條件所限,參保職工因生育、節育醫療需轉

往本市範圍以外的醫療機構住院診療的,必須按照先省內後省外的原則,經本市最高級別(含專科)的定點醫療機構開具轉院申請單,並由醫院醫保辦和分管院長簽字同意後,到本統籌地區生育保險經辦機構辦理轉院審批手續,否則生育保險統籌基金不予支付醫療費用。經批准轉院後的住院醫療費用由本人墊付,出院後由本人持審批手續,“兩證一卡”、“身份證”,經治醫療機構提供的醫學證明、病曆、每日住院費用清單和有效發票到生育保險經辦機構按〈益陽市城鎮職工生育保險統籌醫療項目及支付標准〉支付。

(五)   應由生育保險基金報銷支付的住院費用由定點醫療機構與生育

保險經辦機構按〈益陽市城鎮職工生育保險統籌醫療項目及支付標准〉按月審核結算。

第十八條 定點醫療機構、參保單位、參保職工違反生育保險政策規定,

以弄虛作假等各種非法手段套取生育保險統籌基金或者造成生育保險統籌基金損失的,按有關政策規定予以處罰

第十九條 定點醫療機構、參保單位、參保職工違反生育保險政策規定,

以弄虛作假等各種非法手段套取生育保險統籌基金或者造成生育保險統籌基金損失的,按有關政策規定予以處罰。

第二十條 本細則由市勞動和社會保障局負責解釋。 



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