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益陽市市本級城鎮職工基本醫療保險指南

  時間:2014-07-25  

    


1、什麽是基本醫療

所謂基本醫療,是指職工在患病時,能得到目前所能提供的、能支付得起的、適宜的醫療技術,它包括基本藥物、基本服務、基本技術和基本費用等內容。

基本醫療保險的保障水平要與當地經濟和生産力發展水平相適應,要與財政和用人單位經濟承受能力相適應。

2、城鎮職工基本醫療保險繳費標准

     基本醫療保險費由單位和個人共同繳納。單位按上年度職工工資總額的6%繳納,個人按上年度工資總額的2%繳納,退休人員按上年度養老金的4%繳納(1997年前視同繳費年限加實際繳費年限達到男30年,女25年且實際繳費年限超過15年的退休人員不再繳納)。靈活就業人員基本醫療保險按上年度市平工資的5%繳納(不建個人帳戶)。大病醫療保險費按年人平100元的標准繳納,意外傷害保險費按人平10元的標准繳納。公務員醫療補助按上年度職工工資總額的5%繳納,非公務員單位補充醫療保險按每人年平60元標准繳納。

3、個人帳戶劃入比例

建立了個人帳戶的人員,個人帳戶從單位繳費部分劃入比例是:45歲以下參保人員,按本人工資總額的0.7%劃入;46歲以上參保人員,按本人工資總額的1.2%劃入。退休人員按退休費的3.4%劃入。公務員醫療補助中的3%劃入個人帳戶。

4、個人帳戶用途

個人帳戶主要用于支付門診醫療費。門診就醫,可自願選擇市區內任何一家服務態度好、藥價低廉的定點門診或協議零售藥店購藥。小病小傷盡量在門診或藥店就診購藥,因爲用個人帳戶的錢自己不要負擔,小病盲目住院個人要負擔起付線(門檻費)和分段自付,個人負擔偏重,也不利于發揮統籌基金的調劑使用。

5、什麽是醫療保險卡(IC卡),如何使用和管理

醫療保險卡(IC卡)是參保職工門診、住院就醫的合法憑證,參保職工憑IC卡,可任意選擇所有定點門診和協議藥點刷卡治療和購藥,還可在定點醫院住院時作爲醫療費結算憑證。因此,參保職工就醫購藥或住院時必須攜帶和出示本人IC卡。IC卡由參保職工個人保管,不准轉借他人使用。若IC卡遺失,必須持本人身份證及時到市醫保處或定點醫院、協議藥店辦理挂失手續,挂失後可憑本人身份證到醫保處申請補發IC卡。未及時挂失造成個人帳戶資金被他人冒用的,由參保職工本人承擔經濟損失。

6、統籌基金的作用

用人單位繳納的醫療保險費,劃入個人帳戶後的剩余部分並入社會統籌基金,參保人員住院統籌調劑共同使用。住院期間,屬于政策規定由個人自負的部分,由本人交現金,或用個人帳戶支付。屬于統籌基金支付的住院費,在定點醫院記帳。

7、參保職工住院需個人自付的費用

1)先支付個人起付線(門檻費),其中年度內首次住院起付線爲:一級醫院400元,二級醫院700元,三級醫院900元。年度內首次住院的,公務員補助和補充醫療保險對一、二、三級住院對象分別給以200300400元的補助。年度內從第二次起住院每次起付線200元。

2)再支付政策規定應由個人自付的醫療費用。包括基本醫療保險用藥目錄、診療項目、醫療服務設施範圍內規定必須部分自付和政策規定完全自付的費用。

    3)最後分段按比例支付自負費用:起付線至1萬元的政策項目內費用,在職人員一、二、三級醫院分別自付8%10%12%,退休人員分別自付5.2%6.5%7.8%1萬至6萬元的政策項目內費用,在職人員自付6%,退休人員自付3.9%;超出6萬元以上的費用按大病互助和補充醫療保險規定的自付辦法執行。其中轉省內醫院住院,個人先自付15%,轉省外醫院住院個人先自付25%,住院期間做特殊檢查個人先自付30%,特殊治療個人先自付20%,然後分段按比例支付自負費用。

8、如何申請大病醫療互助和補充醫療保險

參保人員年度內住院費用超過基本醫療保險封頂線6萬元以上,確需繼續住院治療的,審核批准後,可繼續住院治療,年度發生額在6萬元至15萬元部分的政策項目內費用,由大病互助報銷90%。年度內發生額在15-30萬元部分的政策項目內費用,由補充醫療保險報銷50%(公務員另行由公務員醫療補助報銷20%)。

9、怎樣申請特殊病種

爲妥善解決參保人員中特殊疑難病人常年門診服藥的困難,按政策規定的特殊病種比照住院待遇對待,其醫療費實行限額補貼,在統籌基金中列支。其申報審批程序是:患者向社會醫療保險行政部門提出申請,提交病史資料,填寫特殊病種申請表(每年416日至515日到四樓人力資源市場特殊病種窗口辦理),經醫療專家集體鑒定後,分不同病種補助部分門診醫療費用。

10、家庭病床的條件和申請程序

1)家庭病床的條件

符合以下條件之一的參保人員,可申請建立醫保家庭病床:

①因疾病導致的腦血管意外、肢體肌力在3級以下者;

②骨折牽引固定需臥床治療者;

③惡性腫瘤終末期治療者;

④患慢性病長期臥床不起需要連續治療者。

2)申請家庭病床的程序

 符合醫保家庭病床建床條件的參保人員,可向市老年病醫院申請建立家庭病床,由家庭病床責任醫師填寫《益陽市基本醫療保險家庭病床建床登記表》,並建立患者個人健康檔案,加蓋醫院公章並附參保人員病曆本、IC卡到醫保經辦機構辦理建床登記審批手續。

11、下列情況,統籌基金不予支付

1)符合醫療照顧條件的特殊人員,在基本醫療保險範圍之外的特殊醫療費用,仍按有關規定由單位或財政專項資金支付。

2)參保職工因工負傷、患職業病發生的醫療費用,參加工傷保險後發生的,由工傷保險基金支付,參加工傷保險前發生的,由單位負責支付。已比照認定工傷的血吸蟲病人,治療血吸蟲的費用由工傷保險基金或單位支付。

3)參保女職工因生育發生的醫療費用,由生育保險基金支付。

4)參保職工因醫療事故或藥事事故發生的醫療費用,分別由肇事的醫療機構、藥店和直接責任人承擔。

5)參保職工因交通事故發生的醫療費用,由肇事責任者負擔(本人肇事由本人自負)。

12、國家政策規定全部自費的醫療費是指哪些

1)參保職工因違法犯罪、吸毒、酗酒、自殘、自殺發生的醫療費。

2)《湖南省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》範圍以外的藥品費用。

3)《湖南省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》和《基本醫療服務設施支付標准暫行辦法》規定的個人自付費用。

13、怎樣辦理轉診轉院手續

轉診轉院是指參保者所患疾病在本地醫院無法確診或治療的人員,經批准到異地指定醫院治療的行爲。

轉診轉院病人須在市中心醫院申領《益陽市醫療保險轉診轉院登記表》,並到市醫保處(四樓經辦大廳)審批核定費用標准,開具轉院介紹信,選擇的醫院必須是省直醫療保險定點醫院(條件成熟後轉長沙住院的實現同醫院直接結算,屆時必須選擇能實現直接結算的省直醫療保險定點醫院)。

14、怎樣報銷醫療費用

1)門診費:停卡期間用現金在定點醫院、定點門診、定點藥店支付的門診醫療費用;在異地發生的門診費,憑IC卡和有效醫療發票(手工發票不予受理)在個人帳戶中列支。個人帳戶列支完後,門診費由個人自理。

2)轉診轉院和異地就醫醫療費用報銷:轉診轉院和異地就醫醫療費用先由個人墊付。住院費有病種費用限額的,按病種費用限額報銷;無病種費用限額標准的,按轉院審批的限額費用報銷。

3)門診和住院費報銷時間:由單位醫保專幹或本人到醫保處辦理報銷手續,每月審核報銷一次,具體時間爲每月11日—13日(節假日順延)。

4)隨著醫療保險IC卡制度的不斷完善,城區內協議零售藥店和定點醫院門診及住院都可以刷卡,城區內發生的門診和住院費,原則上不再報銷(單位未及時繳費造成停卡期間發生的住院費用,在單位繳費後方可報銷)。

15、如何接受社會監督
     
醫療服務接受社會各方面的監督,設立舉報電話,投訴信箱和參保者來信來訪制度,協調處理好醫患之間的各類矛盾。參保人員在定點醫院住院治療,如發現亂檢查,亂用藥,亂收費等行爲;在定點門診及協議藥店違規刷卡等,歡迎舉報。

益陽市市本級醫保辦地址: 益陽市人力資源市場(世紀大廈4樓)

 


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